朱骥医生的科普号

门诊有这样一例患者，男性，45岁，因便血半年到医院检查,被诊断为直肠癌，病期已属中晚期。医生在确诊后告诉他，在手术之前需要先接受放化疗治疗，然后再进行手术，患者感到不太理解，为什么要先放化疗再手术，而不是马上就手术呢？ 我们知道，直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一，近年在我国的发病率也不断上升。手术是可切除直肠癌的首选治疗方法，但由于直肠癌目前尚缺乏有效的早期诊断方法，并且因为解剖部位的特殊性，患者往往讳医忌疾，或误认为痔疮而不去医院就诊。当出现明显的黏液血便、肛门坠胀感再至医院就诊时，往往病情已经变为中晚期，也就是说肿瘤已侵犯到直肠周围的纤维脂肪组织或附近的器官如膀胱、阴道等，或者淋巴结出现转移。 根治性手术可能会出现较高机会的肿瘤局部复发，文献报道可达10%-50%。对于这部分患者，大量临床研究发现在手术前进行放化疗能减少约50%以上的局部复发，放化疗与手术结合的综合治疗可有效的降低局部复发可能。 以往采用的治疗方法通常是先行手术切除肿瘤，然后进行放化疗。然而，在德国进行的一项大型随机临床研究显示，对中晚期的直肠癌，采用先放化疗然后手术的综合治疗模式，要比先手术然后放化疗的模式，可以有更好的肿瘤局部控制率，治疗的毒性反应较低，而且可增加保留肛门的机会。目前在欧美国家已成为直肠癌治疗的标准模式。通过手术前放化疗可使肿瘤缩小，使肿瘤的病期降低，从而增加手术切除率和保肛率，改善了病人的生活质量。 术前放疗的疗程需5周左右时间，放疗同期需联合化疗，放化疗结束后间隔6-8周再进行手术切除，目的是为了使肿瘤有足够的时间退缩，可以更好地提高肿瘤的切除率和肛门保留率。 在欧美发达国家，术前的常规放化疗技术已成为临床中晚期直肠癌患者的标准治疗方案。在国内则由于传统经验的限制尚未被普及，相信随着医学知识的更新，术前放化疗必将在直肠癌的治疗中发挥更大的作用，从而使病患得到最佳的治疗。

顾虑1：知道得了肿瘤而不马上开刀，会不会耽误我的病情？答：经过术前化放疗，约10-30%肿瘤可完全退缩，40-50%肿瘤明显缩小，15-20%肿瘤维持不变，<5%出现进展；并且，经过术前化放疗，可使肿瘤退缩，更易于手术完全切除。顾虑2：先做了放疗，手术时会不会增加手术并发症呢？答：规范的放疗结束后，有6-10周的间隔期，此时肠道的急性水肿期已基本消退，与直接手术相比，术后并发症并没有明显增加。顾虑3:先放疗有什么好处呢？答：(1):相比直接手术，局部复发率更低; (2):增加保留肛门的机会; (3):术前化放疗毒性反应更轻; (4):体内病灶可作为治疗敏感性的评价疗效。顾虑4：如果肿瘤完全退了，我还需要做手术吗？答：临床影像的肿瘤完全缓解并非真正意义上的肿瘤完全消退。影像学的肿瘤完全缓解患者，经手术确认有50%-75%的患者仍然发现有癌细胞残留。换而言之，化放疗后如不进行手术，有可能延误病情。

患者男69岁主诉：便血2月余。既往史：脑梗病史2年，高血压病史8年。个人史、家族史：无殊。查体：距肛门1.5cm处触及右侧壁肿块，质韧，大小约42cm，活动度可，指套未见明显染血。（2022-9-6）诊断：直肠下段恶性肿瘤（cT2N1M0) IIIA期现病史：患者于2022.7口服阿司匹林后出现喷射状便血，量大，伴腹泻，约10次／天，有下坠感，有里急后重感，于2022-07-30就诊于外院行肠镜示："大肠多发息肉"。肠镜病理（2022-07767):"1、（横结肠、降结肠、乙状结肠）增生性息肉；2、（直肠）锯齿性腺瘤"。当时未行进一步治疗，后因便血渐增多，2022-08-28就诊于外院，肛门指检示"距肛1.5cm触及一肿块，具体不详"，当时未行进一步治疗。现患者诉便血，解不成型稀便4-5次/天，伴里急后重、肛门坠胀感，夜间肛门口有粘液流出，无腹痛腹胀、呕吐呕血、畏寒发热、头晕头痛等不适，为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“直肠恶性肿瘤”收入院。辅助检查：消化道肿瘤标记物（2022-9-6）：CEA：4.64ng/mL；CA199：11.96U/ml肠镜：2022-08-30 我院：乙状结肠肛上20cm见0.8cm宽基息肉，余结直肠散在小息肉，肛门上缘见半周不规则结节隆起新生物，活检；直肠恶性肿瘤；结肠多发息肉。肠镜病理（2022-34697):（直肠|直肠）管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局部癌变。免疫组化：202234697-1片：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)。影像学检查：MRI（2022-08-29）DIS：直肠肿瘤下缘距肛缘约1.3cm，腹膜反折以下；病变长约4cm。T：肿瘤位于腔内，内括约肌信号连续。A（肛管）：肛管肿瘤侵犯。N（淋巴结）：直肠上段左旁及右侧骼内血管区可见淋巴结，形态基本规则，界清，大者短径约0.6cm。C(CRM)：环周切缘阴性。E：(EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯阴性。诊断：直肠下段癌（T1-2);直肠上段左旁及右侧骼内血管区淋巴结，性质待定，建议复查CRM(-);EMVI(-)。治疗依据：该患者直肠肿瘤下缘距肛缘约1.3cm，属于低位直肠癌，依据CSCO指南，术前放化疗仍是标准策略，术前放疗前后加强全身化疗强度是总趋势，对保肛存在技术难度但保肛意愿强烈的患者，可考虑术前给予更高强度的治疗方案以追求高pCR率，如卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗的CinClare研究方案。联合伊立替康需要在UGT1A1基因分型指导下，UGT1A128及UGT1A16与伊立替康导致化疗相关性腹泻及中性粒细胞减少有关。按照CinClare研究方案，实际治疗采用放疗+同步化疗（CAPIRI方案），并在完善基因检测后调整伊立替康的用药剂量。1、放疗：患者2022-9-6至2022-10-11行盆腔放疗，靶区包括直肠系膜、直肠肿瘤、双侧髂内动脉、前及闭孔淋巴引流区，予以95%PTV处方剂量50Gy/25F。2、同步化疗：2022-9-08行第1次CAPIRI方案同步化疗：伊立替康135mgqw +卡培他滨1.0gBIDd1-14。完善基因检测后，患者UGT1A1286/6野生型，6GA杂合突变型，调整伊立替康用量，2022-9-15、2022-9-22、2022-9-29、2022-10-7行第2-5次CAPIRI方案同步化疗：伊立替康109mgqw+卡培他滨1.0gBIDd1-14不良反应：血象未见骨髓抑制，轻微放射性直肠炎、放射性皮肤改变疗效评价（同步放化疗结束）：PR查体：左侧卧位，距肛门1.5cm处触及少许占位，指套未见明显染血（2022-10-25）消化道肿瘤标记物：2022-9-6CEA：4.64ng/mL；CA199：11.96U/ml2022-10-07CEA：1.92ng/mL；CA199：10.96U/mlMRI（2022-10-13）直肠癌放疗后：直肠下段肠壁稍增厚，T2WI局部稍高信号，局部呈低信号改变，盆腔内未见明显异常信号灶，直肠上段左旁及右侧髂内血管区可见淋巴结，形志基本规则，界清，大者短径约0.6cm。两侧盆壁未见明显肿大淋巴结；前列腺及精囊腺信号无殊。诊断结果：直肠癌放疗后，直肠病灶较前（2022.8.29）退缩；直肠上段左旁及右侧髂内血管区淋巴结，较前相仿，建议复查。治疗依据：根据CSCO指南，放化疗后加入巩固化疗，可以进一步增加肿瘤的退缩，提高pCR率。巩固化疗：按照APRAM研究，患者实际入组FOLFIRINOX组。2022-10-26、2022-11-9、2022-11-23、2022-12-07、2022-12-21予第1-5次FOLFIRINOX方案化疗：氟尿嘧啶4000mgciv48h+奥沙利铂143mgd1+伊立替康253mgd1。考虑新年期间就诊不便，治疗调整为2023-01-17卡培他滨单药口服1程：1.5gBIDd1-14。不良反应：过程顺利，无严重不良反应疗效评估（5次FOLFIRINOX方案+1程卡培他滨单药结束）：cCR查体：左侧卧位，距肛门1.5cm处占位已不明显，指套未见明显染血（2023-1-17）消化道肿瘤标记物：2022-10-07CEA：1.92ng/mL；CA199：10.96U/ml2022-12-21CEA：2.05ng/mL；CA199：11.5U/mlMRI（2022-12-27）：直肠下段肠壁稍增厚，T2WI局部稍高信号，局部呈低信号改变，盆腔内未见明显异常信号灶，直肠上段左旁及右侧髂内血管区可见淋巴结，形志基本规则，界清，大者短径约0.6cm。两侧盆壁未见明显肿大淋巴结；前列腺及精囊腺信号无殊。诊断结果：直肠癌放疗后，直肠病灶较前（2022.10.13）进一步退缩；直肠上段左旁及右侧髂内血管区淋巴结，较前相仿，建议复查。治疗依据：依据CSCO指南，对于cT3-4或N+，新辅助放化疗后，经直肠指检、直肠MRI及内镜评估cCR，无法保肛但保肛意愿强烈的患者，可考虑进行观察等待。患者2023-4-25门诊复诊，肛指-（2023-4-25）后，拒绝复查。后患者拒绝随访复诊，未在外院检查、治疗，现患者自诉一般情况可。1.分期较早、肿瘤负荷小的患者，有更高的机会获得CCR；2.CCR后不要掉以轻心，密切随访非常重要，一旦发现肿瘤再生需要立即挽救性治疗

患者女50岁主诉：便血1月余。既往史：有阿莫西林药物过敏史。个人史、家族史：无殊。查体：距肛门2cm触及环周肿物，质地中等，活动度可，指套染血阳性。（2023-1-28）诊断：直肠下段恶性肿瘤（T4N2M0）IIIC期现病史：患者1月前无明显诱因出现便血，色鲜红，量少，大便每日三次，伴有肛门坠胀感，排便不尽感，伴有腹痛，程度轻，排便后腹痛减轻，无腹胀，偶有恶心，无呕吐，2023-1-14至外院行肠镜检查提示：进镜至回盲部，直肠近肛缘3-10cm可见环腔生长病变，病理为腺癌。胃镜显示为慢性萎缩性胃炎。现为进一步治疗前来我院就诊，门诊以“直肠恶性肿瘤”收住入院。辅助检查：消化道肿瘤标记物（2023-1-31）：CEA：0.71ng/mlCA199：27.94U/ml肠镜：2023年01月14日外院肠镜：进镜至回盲部，直肠近肛缘3-10cm可见环腔生长病变。病理：腺癌。2023年02月09日我院病理会诊：（直肠）腺癌。免疫组化：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)、Her2(0)。影像学检查CT（2023-1-30）：1.直肠中上段增厚，符合恶性肿瘤，伴外侵；系膜及血管旁见多发淋巴结，倾向转移。2.宫颈增大伴强化不均匀；双侧宫旁生理性改变可能；建议复查。3.上腹部CT增强未见明显占位。4.两肺散在结节灶，建议复查。5.两肺数个小钙化灶；左肺底部少许炎症灶。MRI（2023-2-8）DIS：直肠肿瘤下缘距肛缘约2.6cm，腹膜反折以下；病变长约4.5cm。T：肿瘤累及外膜层，局部与右侧肛提肌分界不清。A（肛管）：肛管可疑肿瘤侵犯。N（淋巴结）：直肠系膜区及血管根部、左侧闭孔区见多发肿大淋巴结（超过3枚），形态不规则，信号及强化不均匀，边界不清。C（CRM）：环周切缘阳性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯阳性。诊断：直肠下段癌（T4N2)，可疑累及肛管，请结合查体；CRM（+）；EMVI（+）。诊断直肠下段恶性肿瘤（T4N2M0）IIIC期依据Cinclare研究和CACA指南，对于低位直肠癌cT3,任何N,伴MRF（+)；cT4，任何N的患者，推荐同步放化疗+/-间隔期化疗+直肠癌根治术+辅助化疗。1.放疗：2023-02-10~2023-03-15予患者盆腔新辅助放化疗，采用VMAT技术，放疗剂量：95%PTV50Gy/2Gy/25F。放疗靶区：CTV包括直肠肿瘤、直肠系膜区、系膜区及骶前肿大淋巴结、双侧髂内动脉、骶前及闭孔淋巴引流区，CTV外扩形成PTV。2、同步化疗：2023.2.13、2023.2.21行伊立替康同步化疗2次：伊立替康90mg/W+卡培他滨2＃bid。因化疗后腹痛及腹泻明显，遂调整同步伊立替康剂量，2023-03-08、2023-03-15予患者第3、4次伊立替康每周同步化疗：伊立替康68mg/W+卡培他滨2＃bid。不良反应1.腹痛腹泻2.未出现骨髓抑制疗效评价：PR查体：距肛2cm前壁1/2圈菜花样占位。（2023-3-17）消化道肿瘤标记物：CEA：0.8ng/mlCA199：28.03U/mlMRI（2023-3-15）DIS：直肠肿瘤下缘距肛缘约2.6cm，腹膜反折以下；病变长约3cm。T：肿瘤累及外膜层，局部纤维化改变，与右侧肛提肌分界不清。A（肛管）：肛管可疑肿瘤侵犯。N（淋巴结）：直肠系膜区及血管根部、左侧闭孔区见多发肿大淋巴结（超过3枚），形态不规则，信号及强化不均匀，边界不清。C（CRM）：环周切缘阳性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯阳性。诊断：对照2023.2.8MR：直肠下段癌（T4N2)较前退缩；肠周及左侧闭孔淋巴结较前缩小；CRM（+）；EMVI（+）；mr_TRG：3。患者肿块较前退缩，考虑患者局部晚期直肠癌，并且患者保肛意愿强烈，依据Cinclare研究和CACA指南，有巩固化疗指征，患者入组APRAM研究，FOLFIRINOX组。2023-03-29至2023-6-27起予1-6周期FOLFIRINOX方案化疗，具体为：伊立替康200mgd1+奥沙利铂115mgd1+氟尿嘧啶3200mgcin46h。因患者化疗后呕吐明显，第7周期开始予减量化疗。2023-07-21至2023-8-9予患者第7-8周期FOLFIRINOX方案化疗，具体为：伊立替康170mgd1+奥沙利铂98mgd1+氟尿嘧啶2720mgcin46h，过程顺利。不良反应：1.呕吐明显2.未出现骨髓抑制疗效评估（8次FOLFIRINOX方案结束后）：CCR查体：肛指检查未及明显占位。（2023-8-18）消化道肿瘤标记物：肠镜（2023-8-22）：直肠肛上7-12cm四缘黏膜略显充血肿胀感，未见明显肿瘤表现，距门齿10cm充血较明显部活检，直肠肛上4cm见一白色疤痕，愈合好，表面光滑，未见明显肿瘤表现。病理：（直肠肛上10cm）粘膜慢性炎。MRI：（2023-8-21）：影像所见：直肠癌治疗后复查：直肠中下段局部肠壁增厚，T2WI呈低信号，与右侧肛、肛管提肌分界不清。直肠系膜区及血管根部、左侧闭孔区见未见明显肿大淋巴结。直肠系膜筋膜增厚改变，增强后强化不明显。壁外血管略增粗。诊断：直肠癌放疗后末次化疗后复查，对照2023.6.5MR：直肠中段下肿瘤治疗后改变，局部纤维化改变为主。PET-CT（2023-8-22）​直肠癌放化疗后：1、①直肠中下段局部肠壁增厚，FDG代谢轻度增高，治疗后改变考虑，建议肠镜复查。②直肠周围未见明显肿大淋巴结及FDG代谢增高灶。2、双颈多发炎性小淋巴结。3、左肺多发小结节，不伴FDG代谢增高，建议随诊。4、脊柱轻度退行性改变。患者整体系统治疗已6个月，所有检查提示CCR，进入观察等待，但考虑到患者基线肿瘤分期较晚，肿瘤负荷较大，予卡培他滨2周期维持化疗，2周期后停药。现患者距末次治疗6月余，无明显不适主诉，且期间定期复查肿标、肛指、CT、MRI等，均未见明显异常。1.即使T4b，经过积极的治疗，依然有机会达到CCR后观察等待；2.密切的每月随访监测（持续12个月）对于初始T4b患者更为重要。3.浙肿对于CCR的评估体系包括：肛指、肿标、直肠MR、肠镜+病理、PET。然后由直肠癌保肛团队会诊进行判定。

患者男60岁主诉：便血4月余。既往史：高血压3年余，口服苯磺酸左氨氯地平片1＃qd，血压控制平稳，入院血压136/72mmHg。个人史：2020年行内镜下胃息肉摘除术。家族史：姐姐肺癌。查体：直肠指检距肛门3cm触及肿物，占据肠腔1/2周，质地中等，活动度可，指套染血阳性。（2023-01-28）诊断：直肠恶性肿瘤（cT3N2MX）IIIB期现病史：患者4月前无明显诱因出现大便带血，色暗红，出血量进行性增加，久坐后加重，伴里急后重感，饭后有肛门坠胀感，大便一日2-3次，成型，无明显排便困难，无腹痛腹胀，无排便时疼痛，无恶心呕吐等其他不适。2023-01-10外院结肠镜示：进镜至回盲部，距肛约70cm，直肠距肛约1-5cm可见不规则肿块，约占管腔1/2周，边缘隆起，中央凹陷，表面充血糜烂，触之出血，活检质脆。2023-01-10病理示：（直肠肿块活检）高级别上皮内瘤变伴癌变可能。为求进一步诊治来我院，门诊拟“直肠恶性肿瘤”收住入院。病来，患者精神饮食睡眠可，小便正常，大便如上，近期体重下降5kg。辅助检查：消化道肿瘤标记物：2023-01-12CEA3.22ng/ml（≤5.00）;CA19919.37U/ml（≤37）肠镜：2023-01-10外院：进镜至回盲部，距肛约70cm，直肠距肛约1-5cm可见不规则肿块，约占管腔1/2周，边缘隆起，中央凹陷，表面充血糜烂，触之出血，活检质脆。2023-02-01我院活检病理（202302047）：（直肠肿物）腺癌。免疫组化：202302047-1片：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)、Her2(0)。影像学检查MRI（2023-01-12）：DIS：直肠肿瘤位于中下段直肠，位于腹膜反折下，肿瘤下缘距肛下缘约3.3cm。T：肿瘤穿透肌层及浆膜层，壁外脂肪间隙模糊，多发毛刺样浸润壁外脂肪间隙，浸润深度约6mm；肿瘤上下径约3.6cm。A（肛管）：肛管未见明显肿瘤侵犯。N（淋巴结）：直肠系膜区见5枚淋巴结显示，形态不规则，DWI呈高信号，T2WI呈高低混杂信号，最大一枚位于直肠系膜左方，直径约8mm。C（CRM）：环周切缘阴性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管可疑侵犯。患者便血4月入院，依据各项检查，患者直肠癌诊断明确，直肠MR分期：cT3N2MXIIIB期，CRM（-），EMVI可疑（+）。患者有强烈保肛意愿，综合评估后根据CSCO2021版指南推荐，对低位直肠癌需要保肛或肿瘤负荷较大的患者，推荐伊立替康为基础的同步放化疗，即按照Cinclare研究方案，以期肿瘤退缩明显，有保留肛门可能。患者2023-02-06至2023-03-10行盆腔新辅助放化疗1、放疗靶区包括：CTV包括直肠系膜、直肠肿瘤、双侧髂内动脉、骶前及闭孔淋巴引流区，CTV外扩0.5cm形成PTV。2、采用调强放疗技术，95%PTV处方剂量50Gy/25F，单次2Gy，周围正常组织限量均在安全范围之内。患者2023-02-07、02-14、02-22、03-01、03-08行5次CapIri方案每周同步化疗：伊立替康138mgd1+卡培他滨1.0gbidd1-5。不良反应：过程顺利，无不良反应。查体：直肠指检距肛约2-3cm可触及菜花状隆起肿物，活动度可，指套血染阴性。（2023-04-04）消化道肿瘤标记物：CEA2.27ng/ml（≤5.00）;CA19915.44U/ml（≤37）（2023-03-08）VSCEA3.22ng/ml（≤5.00）;CA19919.37U/ml（≤37）（2023-01-12）MRI（2023-03-12）：DIS：肿瘤位于下段直肠，肿瘤下缘距肛下缘约5.0cm。T：中下段直肠粘膜下水肿表现为主，DWI序列左侧壁见局限性弥散受限加重区，增强后不均匀强化，临近壁外脂肪间隙稍模糊，浸润深度约3mm；肿瘤上下径约1.3cm。A（肛管）：肛管未见明显肿瘤侵犯。N（淋巴结）：直肠系膜区见3枚增大淋巴结影，大者短径约6mm。C（CRM）：环周切缘阴性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管可疑侵犯。诊断：直肠中下段癌（T3bN1Mx),距肛下缘5.0cm，环周切缘阴性，壁外血管可疑侵犯，肿瘤较前大部分已退缩，仅少许残留，结合内镜；mrTRG（2）。疗效评价（同步放化疗结束）：PR患者直肠癌新辅助放化疗后近1月，肿块较前退缩，考虑患者局部晚期直肠癌，并且患者保肛意愿强烈，依据CSCO2021指南，有巩固化疗指征，入APRAM研究FLOFIRINOX组。2023-04-04、2023-04-18、2023-05-03、2023-05-23、2023-06-06、2023-06-27、2023-07-11、2023-07-27、2023-08-10起予患者9次FOLFIRINOX方案化疗：氟尿嘧啶4000mgciv48h+奥沙利铂144mgd1+伊立替康255mgd1。不良反应：恶心I级骨髓抑制II级查体：直肠指检未及明显占位，腹股沟淋巴结（-）。（2023-08-24）消化道肿瘤标记物：CEA3.72ng/ml（≤5.00）;CA1997.13U/ml（≤37）（2023-08-10）VS：CEA2.27ng/ml（≤5.00）;CA19915.44U/ml（≤37）（2023-03-08）肠镜（2023-08-23）：直肠四壁黏膜可见散在团簇状毛细血管聚集。距肛门3cm7点方向可见瘢痕样改变，并见局部血管扩张，未见溃疡及新生物等。诊断：直肠恶性肿瘤放化疗后（结合病史）。放射性直肠炎。MRI：直肠癌放化疗后复查，直肠治疗后改变，局部未见明显肿瘤存活征象，请结合临床及其他检查。（mrTRG1）PET/CT（2023-08-24）：直肠管壁未见明确增厚及FDG代谢增高灶，未见明确肿瘤存活征象，请结合肠镜。直肠左侧系膜区小淋巴结，不伴FDG代谢，建议随访。疗效评价（巩固化疗结束）：cCR患者全面评估后所有检查提示cCR，进入观察等待阶段。2024-01-08复查直肠指检提示距肛3cm左侧壁一枚质硬结节，遂完善其他检查。查体：直肠指检距肛3cm左侧壁一枚质硬结节，活动，表面光滑。（2024-01-08）消化道肿瘤标记物：2023-01-04CEA3.31ng/ml（≤5.00）;CA19913.33U/ml（≤37）2023-08-10CEA3.72ng/ml（≤5.00）;CA1997.13U/ml（≤37）肠镜（2024-01-08）：直肠中下段黏膜色泽发白，散在点片状毛细血管显露明显，下段局部黏膜呈疤痕样改变，予活检。诊断：直肠癌放化疗后，请结合临床。病理（1012900998）：（直肠）粘膜慢性炎伴间质纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润。MRI：直肠癌放化疗后复查，对比前片2023-11-20MR：直肠治疗后改变，直肠中下段局部左侧壁增厚，倾向放疗后改变，较前略明显，请结合内镜。患者直肠恶性肿瘤新辅助放化疗后，肿瘤残留可能，无远处转移，局部可切除，符合手术适应症。2024-01-15日行腹腔镜下直肠癌低位前方切除术+保护性回肠造口术。术后病理（2024-01-29）：腺癌，中分化；浸润至无腹膜盖覆的肠周软组织；上、下切缘及放射切缘均阴性。脉管侵犯：无；神经侵犯：有；淋巴结：合计2只淋巴结内未见癌转移。癌结节：合计0个。治疗反应：2部分退缩。PMMR1.T2以上的低位直肠癌，为了获得保肛机会，化放疗后争取CCR是可行的策略；2.即使认为CCR，依然有肿瘤再生的可能（主要在原位），密切监测特别是肛门指检至关重要；3.一旦发现肿瘤再生，立即挽救性手术治疗，依然能够获得根治。。

患者女36岁主诉：便血半年余。既往史：无殊。个人史、家族史：无殊。查体：距肛2cm直肠右侧及后壁可及肿物，质硬固定，指套染血。诊断：直肠下段恶性肿瘤（cT3N2M1)IV期。现病史：患者2023.8妊娠3月余时出现便血，色鲜红，量不多，伴大便不成形，偶有粘液排出，未予重视。患者于2024.1.5分娩，分娩后自觉便血无明显好转，伴肛门区胀痛，伴里急后重，于2024.1.29就诊外院，查肠镜：“距肛门3cm处可及一环腔生长肿块，呈溃疡型，质地硬，边界不清，表面凹凸不平”。病理示：“（直肠）腺癌”。2024.2.6外院查盆腔MRI增强示：“直肠不规整肿块影，右侧肠壁间隙模糊，直肠周围淋巴结多发肿大；可符合直肠Ca表现，请结合临床。”胸部CT示：“双肺多发小结节，转移待排。附见：肝多发低密度影，转移可能大，建议增强。右侧心膈角区稍大淋巴结。”为求进一步诊治，就诊我院，查PET/CT提示：“①直肠肠壁不规则增厚伴FDG代谢增高，直肠癌累及外膜面符合。②骶前、直肠系膜周围多发高代谢增大淋巴结，考虑转移；右心膈角、肝胃间隙、腹膜后稍高代谢淋巴结，随诊。③肝脏多发高代谢结节／肿块，考虑转移。④双肺多发结节，其中右上肺结节高代谢，均考虑转移。”，直肠MRI示：直肠中下段癌（T3N2)累及肛管,距肛下缘2.5cm，环周切缘阳性，壁外血管侵犯阳性。基因检测提示：MSS，BRAFV600E突变，KRAS、NRAS野生型。现患者一般情况可，仍诉肛门区疼痛，口服塞来昔布后疼痛控制可，为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“直肠癌肝肺转移”收入院。辅助检查：消化道肿瘤标记物：CEA299↑ng/mL，CA1991873↑U/ml（2024-02-15）。基因检测：MSS，BRAFV600E突变，KRAS、NRAS野生型。肠镜：2024-01-29外院：距肛门3cm处可及一环腔生长肿块，呈溃疡型，质地硬，边界不清，表面凹凸不平；病理：（直肠）腺癌。免疫组化：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)、Her2(0)。影像学检查MRI（2024-02-15）：DIS：直肠肿瘤位于中下段直肠，肿瘤下缘距肛下缘约2.5cm。T：肿瘤穿透肌层，壁外脂肪间隙模糊，多发毛刺样浸润壁外脂肪间隙，肿瘤上下径约4.4cm。A（肛管）：肿瘤累及肛管，左侧括约肌间隙变窄。N（淋巴结）：直肠系膜区见超过3枚增大淋巴结影，大者短径约1.3cm，不均匀强化。C（CRM）：环周切缘阳性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯阳性。诊断：直肠中下段癌（T3N2)累及肛管,距肛下缘2.5cm，环周切缘阳性，壁外血管侵犯阳性。PET/CT（2024-02-19）：1.直肠肠壁不规则增厚伴FDG代谢增高，直肠癌累及外膜面符合。2.骶前、直肠系膜周围多发高代谢增大淋巴结，考虑转移；右心膈角、肝胃间隙、腹膜后稍高代谢淋巴结，随诊。3.肝脏多发高代谢结节／肿块，考虑转移。4.双肺多发结节，其中右上肺结节高代谢，均考虑转移。实际治疗第一阶段：根据CSCO指南，对于晚期同时转移性直肠癌患者，治疗原则为全身治疗，考虑到患者BRAFV600E突变，肿瘤负荷大，CRM（+），EMVI（+），予一线FOLFIRINOX强化+贝伐珠单抗治疗。●化疗：2024-02-21、2024-03-08予2周期FOLFIRINOX+贝伐珠单抗治疗不良反应：未见明显不良反应，主诉肛门坠胀有所改善疗效评价：消化道肿瘤标记物：CEA299↑ng/mL，CA1991873↑U/ml（2024-02-15）VSCEA353↑ng/mL；CA199：1821↑U/m（2024-03-21）实际治疗第二阶段（治疗中）：考虑患者原发灶肿瘤负荷较大，局部症状明显，予原发灶姑息性放疗，STAR-01、ACCORD12/0405、NSABPR-04、PETCC-6均显示放疗联合奥沙利铂增毒不增效，CinClare研究显示UGT1A1引导下伊立替康联合放疗实现病理缓解率显著提高，按CinClare方案进行同步放化疗；患者肝肺转移，继续联合贝伐珠单抗治疗。●放疗：2024-03-19起予患者50Gy/25F盆腔放疗●全身治疗：2024-03-21行1周期CapIri：伊立替康+卡培他滨+贝伐珠单抗治疗1.妊娠期肠癌是较为特殊的一类患者，在妊娠期间，因为母体免疫功能的下调以及机体内环境的改变，肿瘤会在这一阶段明显加快进展速度；2.BRAFV600E突变，积极的高强度一线治疗；3.对于转移性直肠癌，长程放疗的同期的同期需要加强全身治疗，单纯联合卡培他滨可能导致对照射野外病灶的控制不佳。

患者女60岁主诉：结肠癌多发转移多程治疗后既往史：高血压10余年，规律治疗控制可。家族史：无殊。现病史：患者2022-06确诊为降结肠癌伴肝、肺、腹膜多发转移，病理腺癌，pMMR。肿瘤标志物正常。2022-06-13起XELOX方案化疗。2022-06-23基因检测：RAS/BRAF野生，RET扩增，MSS，TPS：0%，CPS：20。2022-06-27第2周期起加用贝伐珠单抗。疗效评价(第4、8周期后)：PR。2022-11MDT：建议继续系统治疗，谨慎考虑手术。患者手术意愿强烈。2022-11-14行左半结肠切除术，术后病理：(左半结肠癌根治标本)可见少许中分化腺癌残留(TRG2)伴淋巴结转移性癌，符合治疗后改变。2022-12-13起行第11周期(术后第1周期)mXELOX+贝伐珠单抗。围术期共行14周期mXELOX+贝伐珠单抗(11次)化疗，疗效评价：缩小SD。2023-02-15起3次卡培他滨+贝伐珠单抗维持治疗，疗效评价：PD。2023-04-19起伊立替康+贝伐珠单抗，共2周期，CEA上升趋势。患者治疗意愿强烈，要求提前更改方案，2023-05-17起予伊立替康+爱必妥。7周期后，影像学疗效评价：PR。2023-08肿瘤标记物显著升高，全腹CT:腹主动脉旁两枚肿大淋巴结，较前明显增大。肝S3强化结节，请结合临床。肺部CT:两肺多发结节，转移瘤考虑；纵膈及左锁骨上窝多发淋巴结肿大。疗效评价：PD。建议改呋喹替尼单药治疗，但患者对呋喹替尼单药治疗方案疗效有顾虑且免疫治疗意愿强烈，结合患者基因检测结果CPS：20。2023-08-29起外院行3周期呋喹替尼4mgqd+斯鲁利200mgd1治疗。2023-09于外院行左侧锁骨上淋巴结放疗，具体不详。现患者一般情况可，为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“结肠癌多发转移”收治入院。辅助检查：2023-10-26胸部、上腹部、盆腔CT(增强)：降结肠癌术后、吻合口未见明显增厚或强化灶；膈肌脚及腹膜后多发淋巴结肿大（大者长径28mm），考虑转移。两肺多发转移瘤（较大者位于左肺上叶前段，最大径21mm）。纵隔及左锁骨上窝多发淋巴结转移。2023-10-31肿瘤标记物：CEA:44.11ng/mL,CA199:63.71U/mL。2023-11-01(US)左侧锁骨上淋巴结肿大（转移性考虑），较大者约24mm14mm。治疗依据：1、WangY,etal.TheReciprocitybetweenRadiotherapyandCancerImmunotherapy.ClinCancerRes.文献指出放疗对免疫的调节作用，以及免疫治疗对放射具有增敏作用。2、UNION（NCT04928807）研究，局部晚期直肠癌患者短程放疗5Gy5后序贯化免，对照长程放疗后序贯化免，pCR提高至39.8%，提示大分割放疗对肿瘤免疫微环境的重塑，协同抗PD-1治疗，有助于激活强大的抗肿瘤免疫反应。3、MSKCC的二期试验（NCT03122509）以及NCT02608385，晚期结直肠癌患者接受针对转移灶放疗同时，同时联合免疫治疗，照射野外ORR在8.3%-13.2%，提示加强全身治疗的必要性：靶向药物、化疗的加入。第一轮治疗具体方案：放疗：GTV包括左肺6枚转移灶，GTV外扩形成PTV。放疗剂量：PTV25Gy/5F。2023-11-06放疗结束。综合治疗：XELOX+呋喹替尼+斯鲁利单抗共3周期：2023-11-08、11-29、12-20。第一轮治疗后影像学评估：2024-01-05胸部、上腹部、盆腔CT(增强)：两肺结节，较前缩小、减少。纵隔淋巴结平扫较前有缩小，后腹膜肿大淋巴结较前有所增大。2024-01-05肿瘤标记物：CEA:58.07ng/mL,CA199:63.31U/mL。CEA指标较前稍升高。2024-01-19(US)左侧锁骨上淋巴结肿大（转移性考虑），较大者大小约18mm13mm19mm，较前缩小。疗效评价：PR第二轮治疗具体方案：放疗：采用Tomo技术，GTV包括腹膜后肿大淋巴结，GTV外扩形成PTV。放疗剂量：95%PTV25Gy/5F，。2024-01-20结束。综合治疗：XELOX+呋喹替尼+斯鲁利单抗共3周期：2024-01-22及02-15、03-07。第二轮治疗后影像学评估：2024-03-15胸部、上腹部、盆腔CT(增强)：两肺结节，较前增大。后腹膜肿大淋巴结较前缩小。左锁骨上、腋下淋巴结、纵隔多发肿大淋巴结。L1椎体骨质破坏，考虑转移。2024-03-05肿瘤标记物：CEA:148.00ng/mL,CA199:72.10U/mL。指标较前显著升高。2024-03-19(US)左侧锁骨上淋巴结肿大（转移性考虑），较大者大小约18mm13mm17mm，较前相仿。疗效评价：PD1.PMMR/MSS晚期直肠癌单一的免疫治疗很难取得好的肿瘤退缩，放疗+免疫是一个有潜力的突破方向；2.常规分割剂量的放疗+免疫，无论同期或序贯，似乎都不能取得好的疗效，大分割放疗序贯免疫为基础的综合治疗，在局部晚期PMMR直肠癌中显示了价值；3.放疗的部位、剂量、与免疫的衔接等细节依然需要更多的临床和基础研究数据。

浙江省肿瘤医院副院长朱骥教授做客《浙江名医馆》。为您解答什么是低位直肠癌？患者为何会陷入保命还是保肛的两难选择？创新治疗如何让患者走出困境？怎么做才能提升肠癌患者的远期生存获益？