门诊有这样一例患者,男性,45岁,因便血半年到医院检查,被诊断为直肠癌,病期已属中晚期。医生在确诊后告诉他,在手术之前需要先接受放化疗治疗,然后再进行手术,患者感到不太理解,为什么要先放化疗再手术,而不是马上就手术呢? 我们知道,直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一,近年在我国的发病率也不断上升。手术是可切除直肠癌的首选治疗方法,但由于直肠癌目前尚缺乏有效的早期诊断方法,并且因为解剖部位的特殊性,患者往往讳医忌疾,或误认为痔疮而不去医院就诊。当出现明显的黏液血便、肛门坠胀感再至医院就诊时,往往病情已经变为中晚期,也就是说肿瘤已侵犯到直肠周围的纤维脂肪组织或附近的器官如膀胱、阴道等,或者淋巴结出现转移。 根治性手术可能会出现较高机会的肿瘤局部复发,文献报道可达10%-50%。对于这部分患者,大量临床研究发现在手术前进行放化疗能减少约50%以上的局部复发,放化疗与手术结合的综合治疗可有效的降低局部复发可能。 以往采用的治疗方法通常是先行手术切除肿瘤,然后进行放化疗。然而,在德国进行的一项大型随机临床研究显示,对中晚期的直肠癌,采用先放化疗然后手术的综合治疗模式,要比先手术然后放化疗的模式,可以有更好的肿瘤局部控制率,治疗的毒性反应较低,而且可增加保留肛门的机会。目前在欧美国家已成为直肠癌治疗的标准模式。通过手术前放化疗可使肿瘤缩小,使肿瘤的病期降低,从而增加手术切除率和保肛率,改善了病人的生活质量。 术前放疗的疗程需5周左右时间,放疗同期需联合化疗,放化疗结束后间隔6-8周再进行手术切除,目的是为了使肿瘤有足够的时间退缩,可以更好地提高肿瘤的切除率和肛门保留率。 在欧美发达国家,术前的常规放化疗技术已成为临床中晚期直肠癌患者的标准治疗方案。在国内则由于传统经验的限制尚未被普及,相信随着医学知识的更新,术前放化疗必将在直肠癌的治疗中发挥更大的作用,从而使病患得到最佳的治疗。
顾虑1:知道得了肿瘤而不马上开刀,会不会耽误我的病情?答:经过术前化放疗,约10-30%肿瘤可完全退缩,40-50%肿瘤明显缩小,15-20%肿瘤维持不变,<5%出现进展;并且,经过术前化放疗,可使肿瘤退缩,更易于手术完全切除。顾虑2:先做了放疗,手术时会不会增加手术并发症呢?答:规范的放疗结束后,有6-10周的间隔期,此时肠道的急性水肿期已基本消退,与直接手术相比,术后并发症并没有明显增加。顾虑3:先放疗有什么好处呢?答:(1):相比直接手术,局部复发率更低; (2):增加保留肛门的机会; (3):术前化放疗毒性反应更轻; (4):体内病灶可作为治疗敏感性的评价疗效。顾虑4:如果肿瘤完全退了,我还需要做手术吗?答:临床影像的肿瘤完全缓解并非真正意义上的肿瘤完全消退。影像学的肿瘤完全缓解患者,经手术确认有50%-75%的患者仍然发现有癌细胞残留。换而言之,化放疗后如不进行手术,有可能延误病情。
直播时间:2022年04月17日19:59主讲人:朱骥主任医师浙江省肿瘤医院放射治疗科问题及答案:问题:直肠癌术后骶前软组织增后,如何治疗还是不需要治疗,定期随访?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:朱教授好,我父亲,肺癌..医院准备做TOMO放疗不知道效果怎么样?位置手术不理想。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:甲状腺服碘前,肌酐数值78,正常范围最高标注73,请问我服碘一个月后需要查肾功he肝功吗,口发咸味问题:大夫,您好视频解答:点击这里查看详情>>>问题:直肠癌术后病人过了一年可以饮酒嘛?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问朱教授,前列腺术后已2年,当时骨头扫描有2处骨转移,上个月去医院检查psa0.02,可算正常,视频解答:点击这里查看详情>>>问题:直肠肿瘤术后复查做增强CT(肺部、盆腔、腹腔)或者核磁共振,哪个效果更好视频解答:点击这里查看详情>>>问题:直肠低位肿瘤保肛手术一年后,复查核磁共振一直正常,有没有必要去做肠镜检查?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:直肠癌术后有拉肚子的次数变多,是不是放射性肠炎如何治疗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:朱教授,您好!肺部有问题,一般有什么比较明显的症状?有痰,偶尔咳嗽!问题:非常感谢!没有明显改变!问题:谢谢您!朱教授!视频解答:点击这里查看详情>>>问题:乳腺癌已做手术现靶向中肿瘤标志物cA153术后逐步增髙但在参考值正常范围内,是否耐药了?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:朱教授您好,胸线能检查肺部问题吗?肺纹理增多增粗需要注意什么事项?需要吃药吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:老师问一下,甲状腺穿刺提示涂片滤泡细胞较少,见少量淋巴细胞。这个结果是没穿到,还是没ca细胞哪?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:朱教授您好,2020年,前列腺肿瘤切除,近期肠道排便异常,老想排便,胃镜发现一个息肉,是否需要去医院视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肺腺癌1a期,术后一年复查ct显示肺部多发小结节,基因检测TP53突变,免疫体现很低,怎么治疗啊?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:放疗后食管0·4瘘口,现鼻饲胃管将换仑伐替尼靶向药对瘘口愈合修复有影响,控制病情需用药可以先减量吃吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:有什么办法改进吗,平常饮食需要注意什么吗问题:朱医生,直肠放化疗结束三年,没有手术,没有病灶,但是平常大便每天正常还是有3-4次这个正常吗,视频解答:点击这里查看详情>>>问题:保肛手术成功后,转移到肺部,肺部有结节,现在一直在看肺部,直肠那个问题还要复查吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:有个3毫米腺瘤、已经摘除、是不是三个月必须要再查一次视频解答:点击这里查看详情>>>问题:套细胞淋巴瘤,化疗三个疗程了,缩小小了很多,冶好后易复发发吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:距离肛门2.6厘米能手术问题:你好朱医生化疗后间隔多久长能乎术视频解答:点击这里查看详情>>>问题:直肠癌一年半多一点、多久复查一次肠镜。问题:朱医生、我是你的患者杨建才,现在肠癌快两年了。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您好,乳腺保乳术后大分割放疗16+5次后五个月了,乳头还有点起皮,乳房还是有点硬有时有点疼,正常吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问您淋巴瘤放疗完口水粘稠,耳朵堵塞,还有牙龈疼。怎么办。该怎么调理视频解答:点击这里查看详情>>>问题:朱医生,直肠癌放化疗之后没有做手术,现在三年了复查没有征兆,是不是就算安全了,需要多久复查一次视频解答:点击这里查看详情>>>
男性,54岁,因“大便出血2月余”就诊。 2017.12.31外院肠镜:进镜至距肛5-6cm,见巨大占位,无法继续进镜 活检病理:直肠腺癌 核医学报告:1.直肠肠壁增厚,FDG高代谢,为MT;全身其余部位目前未见明显FDG代谢异常增高灶。2.左肺无FDG代谢的类小结节,随访;肝、左肾囊肿;左侧睾丸鞘膜积液。 直肠MR:距肛门约6.5cm直肠MT可能,请结合临床及肠镜。T3aN2a,MRF-,EMVI-。 2018.01.11至2018.02.13行直肠新辅助放化疗,盆腔放疗50Gy/25Fx,同期卡培他滨+伊立替康周方案化疗5次 化放疗后复查直肠MR:直肠癌治疗后,距肛约6.5cm处直肠癌较前好转。T3aN1a,MRF-。 因患者保肛门意愿强烈,2018.03.01起行XELIR化疗4程。 再次复查,肛指检查阴性,肠镜检查阴性。 直肠MR:直肠癌治疗后,距肛约7.2cm处直肠癌较前缩小,请复查;T2N0,MRF-,EMVI-。 核医学报告:与前比较:1、直肠癌放化疗后,直肠肠壁增厚明显好转,FDG代谢趋于正常,肿瘤活性显著受抑。2、左肺类小结节,肝、左肾囊肿,左侧睾丸鞘膜积液均同前。 (上2行为基线图像,下2行为复查图像,显示肿瘤活性已不明显) 考虑患者达到临床完全缓解(CCR),暂缓手术,转为密切监测,每月来院行肛指检查,每3月复查影像学检查。一年后转为常规每3月复查。末次随访2020.7,继续维持无瘤状态。 思考:随着化放疗疗效的提高(以肿瘤完全杀灭的病理完全缓解率来看,单纯放疗2-5%,联合氟尿嘧啶10-15%,联合卡培他滨+伊立替康33%),低位直肠癌逐渐借鉴了肛管鳞癌的治疗模式,在化放疗后,对于肿瘤退缩满意的患者,不再立即行肛门切除手术,而是继续给予化疗巩固,争取最大程度的肿瘤退缩。同时配合密切监测。在这个过程中,只有当肿瘤出现复发,才考虑行挽救性的手术。这一模式已得到国际认可,在2018年柳叶刀杂志正式发表。我们团队在这一领域也积累了丰富的经验,目前正在牵头进行一项多中心前瞻性研究,通过积极的化放疗,期望将低位直肠癌患者的保肛率提高到50%以上。而对于患者顾虑的手术不做,会不会转移呢?研究数据也有了回答,只要在有经验的医师管理下,选择恰当,密切监测,复发转移的风险是非常低的。即使出现小概率的复发转移,通过积极治疗,同样可以达到根治的治疗效果。
随着肿瘤治疗手段的不断进步,生活质量和生命长度同样得到了重视。对于低位直肠癌/肛管癌,永久性造口极大困扰了患者手术后的日常生活和社交。为了让更多的患者在肿瘤控制不降低的前提下最大程度改善生活质量,医护人员做了很多的探索并取得了一些进步。本文主要通过漫画的形式,给大家展示其中一种方案,希望对于相应的患者能有所帮助。同时,我们也强调一点,该方案的执行,一定要经过严格的筛选,并非适用于所有的直肠癌/肛管癌患者,医患之间充分的沟通和信任是非常重要的,医患携手,共同对抗肿瘤!!!1局部进展期直肠癌的定义及标准治疗模式局部进展期直肠癌是指肿瘤的临床分期为T3/4,伴或不伴淋巴结转移,目前对这部分患者的标准治疗方案为新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术(TME),通过这一模式,局部复发率明显下降至目前的10%左右。病理完全缓解:大约有20%接受新辅助治疗的患者可以达到病理完全缓解(pCR),pCR是指直肠肿瘤原发灶和区域淋巴结手术标本经病理检查无浸润性肿瘤细胞残余。pCR的患者生存明显优于未达到pCR的患者,且这种生存获益不受其他因素(如肿瘤大小、治疗方案及距肛距离等)的影响。化放疗即可达到肿瘤完全退缩的患者,根治性手术可能带来并发症如吻合口漏、暂时性或永久性造瘘,很大程度影响了患者生活质量,所以如何准确的筛选出这部分患者是目前争议的热点。2何为直肠癌的观察等待(watch & wait)策略?在接受新辅助治疗后,部分患者的肿瘤反应明显,通过各种临床评估手段无法检测出肿瘤残余,即称之为临床完全缓解(cCR)。巴西的Habr-Gama等学者首先提出了观察等待(watch & wait)的策略,即对高度怀疑有可能获得pCR的患者选择非手术治疗,代之以密切的观察随访。该中心长期随访的结果显示手术后pCR的病人与观察等待的病人长期生存并未有明显的统计学差异。尽管观察等待组有一定的复发风险,但是绝大多数均为局部复发,可以挽救性手术得到根治。根据目前的经验,选择观察等待的患者在化放疗后1年内复发的几率最大。因此,在影像学评估的基础上,我们还要求严格的时间限制——对影像学上无残余肿瘤表现的患者,必须密切随访一年,如果一年内无明显复发,才认为这部分患者达到了cCR,并有极大的可能性取得pCR。3哪些患者可以选择非手术治疗?我们根据临床经验,认为观察等待策略适用于符合以下5条标准的患者:肿瘤的位置肿瘤位置较低,难以行保肛手术,需要永久的人工肛门,生活质量明显受影响。患者对保肛有强烈意愿肿瘤负荷不宜过大肿瘤负荷并不直接决定对化放疗的敏感性,越大的肿瘤越是需要术前化放疗的介入。但巨块型肿瘤化放疗后残余肿瘤细胞降至0的概率显然要低于中等大小肿瘤。同时,对于初始分期为T2的低位直肠癌、并且不适合行局部切除的患者,化放疗后观察等待也是很好的选择之一,数据显示这部分患者在化放疗后肿瘤消失的概率可达80%以上。肿瘤对治疗反应明显接受CRT后肿瘤退缩明显者,提示肿瘤本身的生物学特性较好,不容易局部复发或远处转移,对这类患者实施非手术治疗,成功的把握性更大。患者随访依从性好这一点很重要,规则随访能够早期发现复发风险并及时处理,从而不耽搁整体治疗。4接受观察等待的患者如何随访? 临床检查:包括直肠指检(DRE)及肿瘤指标(CEA等),必要时行腔内超声。在治疗结束后一年内,每个月一次;第二年为每3个月一次;第三年至第五年为半年一次,之后每年检查一次。影像学检查:主要是CT和MRI。必要时行PET/CT。在治疗结束后第一年为每3个月一次,第二年为半年一次,之后每年一次。5复发后的治疗措施?需明确的是,在整个观察等待的策略进行中,外科的参与都是必不可少的。随访过程中一旦发现复发征象,需立即采取挽救手术治疗——根据具体情况决定采用经肛门肿物局部切除或全直肠系膜切除。
局部进展期直肠癌治疗后进行随访的主要目的是通过对局部复发、远处转移及第二原发肿瘤的早期发现并积极处理,从而延长患者的OS。其他随访的目的还包括处理后期并发症、改善医患交流和沟通以及改善生活质量等。尽管随访具有重要价值,但是选择合适的随访方案是有争议的,如随访的间隔、随访时所用的检查手段以及随访的经济成本效益均有需要讨论之处。两篇系统的综述及Meta分析汇总了5项前瞻性随机对照临床研究的随访方案,得出了一致的结论:与随意或不密切的随访相比,按照特定随访方案进行一定密度的随访能够显著降低结肠癌和直肠癌的死亡率。10.1随访项目及其价值10.1.1体格检查目前没有足够的数据支持或反对定期的体格检查在随访中的价值。但是对直肠癌而言,肛门指检非常重要,能够对吻合口的狭窄程度进行评估,同时亦能提示肿瘤复发的可能。通常建议前3年每3~6个月进行相关体格检查,然后每年1次。10.1.2 CEA等肿瘤标志物尽管有30%左右的直肠癌复发不伴有CEA的升高,CEA检查仍然是重要的推荐之一,CEA的升高并不一定意味着存在复发或转移,但CEA的升高提示了进行全身检查的必要性。其他如CA19-9等指标由于缺乏足够的证据并不作为常规随访的必需项目,可选择性地参考应用。10.1.3肠镜检查对于直肠癌患者随访采用肠镜检查包含两个目的:发现第二原发肿瘤和对吻合口的评估。通常有3%~7%的患者在随访过程中发现第二原发癌,另发现有25%的患者为腺瘤并能够在肠镜下给予及时处理。而肠镜下能够仔细评估吻合口的狭窄程度、亚临床瘘的发生及早期发现吻合口复发并进行活检。因此对于局部进展期直肠癌术后建议2~3年内利用肠镜进行吻合口评估的频率应该略增加,而对于全肠道的评估可参照结肠癌的随访频率。10.1.4影像学检查⑴胸部X线检查:胸部X线检查对早期肺转移的检出率较低(3%~20%),尽管胸部X线价格便宜,目前并不支持将胸部X线作为胸部随访的常规手段。⑵CT检查:尽管目前没有足够的证据支持CT能够在其他病状等出现之前更早地发现复发转移病灶,但是CT扫描对于出现症状或者CEA升高时的全身评估具有重要作用。多排螺旋CT能够为发现肝、肺、后腹膜及盆腔的可疑复发病灶提供足够的信息,以支持针对性的进一步检查。⑶MRI检查:MRI检查具有更佳的组织对比度,从准确性而言较CT能够更好地诊断盆腔复发及对肝转移进行详细评估。但MRI由于费用高,可推荐用于CT发现可疑病灶后的进一步评估。一项Meta分析比较了超声、CT、MRI和PET/CT在早期发现胃肠道肿瘤转移中的价值,PET和螺旋CT在转移的诊断中具有最好的敏感度,但由于PET/CT的昂贵费用,目前并不支持将PET/CT作为常规随访项目之一。10.2规范的随访计划目前没有公认的规范的随访计划,依据于美国NCCN指南的推荐随访方案如下:⑴临床评估及体格检查术后前2年每3~6个月1次,然后每6个月1次直至5年。⑵CEA检查前两年每3~6个月1次,然后每6个月1次直至5年(特别对T2以上的肿瘤)。⑶胸部、腹部及盆腔CT每年1次,持续3年(特别对复发高危患者)。⑷术后1年内应完成1次肠镜检查,如果有异常1年后再次复查肠镜,如果有大的腺瘤,处理后第3年复查肠镜,然后5年1次。若术前因梗阻未行肠镜检查的,术后3~6个月内应行肠镜检查。⑸对于行直肠前切除的患者,建议术后每6个月行直肠镜检查直至5年(该直肠镜检查在国内可用肠镜仅检查直肠部位而替代)。特别对于新辅助放化疗的直肠癌患者而言,术后5年以后仍然有部分患者会出现局部复发和远处转移,因此对新辅助放化疗的患者术后5年仍然需要一定频度的定期随访。除定期随访监测肿瘤复发转移之外,对于治疗相关的后期反应,特别是对患者日常生活的影像,也应在随访中密切注视。除术前放化疗和术后化疗给患者带来生活质量影响之外,手术对患者的影响仍然是最显著的。与直肠癌自身及治疗相关的远期反应包括:慢性腹泻或大便失禁(造瘘患者),术后或放疗后引起的泌尿生殖功能障碍,例如性功能障碍、勃起功能障碍、阴道干燥、性交疼痛和尿失禁等,如果这些症状持续不缓解,应建议患者去泌尿科或妇科就诊。其他比较常见的直肠癌患者术后长期困扰还包括外周神经病变、乏力、失眠、认知功能障碍、情感障碍和社交障碍。共识20:局部进展期直肠癌术后的定期随访至关重要,尽管目前没有公认的随访方案,但是采用规范的随访方案进行定期随访比无序而随意的随访更有助于延长患者的OS。在随访方案的选择上比较多样,NCCN指南、ESMO指南以及前瞻性临床试验的随访方案均可作为选择之一,对随访方案的依从性较选择某一种方案更重要。与结肠癌随访不同的是,肛指检查、肠镜或直肠镜对吻合口的定期检查在直肠癌的随访中具有特殊的地位;特别对于接受新辅助放化疗的直肠癌患者,除按照常规随访方案进行随访外,术后5年及以后的复发亦是需要关注的方面之一。同时,由于直肠特殊的解剖部位,直肠癌术后或放化疗后均盆腔局部的功能损伤较大,对患者肛门功能、泌尿生殖系统功能及造口的随访亦是重要内容之一。